Patient fick fel blod på SÄS – intensiven kritiseras

Socialstyrelsen kritiserar nu intensivvårdsavdelningen vid SÄS i Borås och kräver att säkerhetsrutinerna skärps.

Kvinnan lades en natt in på intensiven, IVA, för övervakning efter att ha fått en kraftig blödning. Med sig till avdelningen hade kvinnan en påse blod som lades in i kylskåpet. I kylskåpet fanns fack märkta med rumsnumren och kvinnans blodpåse lades in i det fack som motsvarade det rum som hon låg på.

Innan patienten fick blodtransfusionen flyttades hon dock till ett annat rum, med följd att sjuksköterskan råkade ta fel blodpåse ur kylskåpet.

När patienten fått cirka 100 milliliter av blodet, upptäckte sjuksköterskan misstaget och transfusionen stängdes av.

Vid kontroll på blodcentralen visade det sig dessbättre att blodet kvinnan fått även passade henne, och ingen risk för komplikationer fanns.

Fallet har anmälts av chefsläkaren till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Socialstyrelsen konstaterar att flera brister fanns vid avdelningen vad gäller patientsäkerhet och att riktlinjer för bland annat blodtransfusion saknades.

Socialstyrelsens krav är nu att IVA tar fram lokala rutiner för hur blod ska hanteras och förvaras på avdelningen.

En av de åtgärder kliniken själv föreslår är att ta bort rumsmarkeringen i avdelningens blodkyl.